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城镇职工基本医疗保险就医指南

  参保人员如何办理住院手续?待遇标准是如何规定的?
  市直参保人员需住院治疗的,可根据自己的意愿就近选择泰安市医疗保险处签订医疗服务协议的任一家定点医疗机构。住院时只需出示本人的社会保障卡(暂无社会保障卡的,可持身份证)即可办理医保住院手续。参保人员出院时,凭住院押金单据到医院医保科室办理结算业务,仅支付应由个人负担部分。
  参保职工住院可享受哪些待遇?
  参保职工患病住院,政策范围内费用统筹基金按一定比例报销。社区(乡镇)定点卫生服务机构、一级、二级、三级定点医院每次住院的起付标准分别为300元、400元、500元、600元。城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为10万元。10万元(含)以下的住院医疗费用,一级及以下、二级、三级定点医疗机构,在职职工及灵活就业人员统筹基金支付比例分别为90%、88%、86%,同时实行报销比例与缴费基数挂钩制度,最低缴费基数以上每增加20%提高1个百分点,最高不超过92%;退休人员分别为95%、93%、91%,低保、重残人员补助后最高支付比例为95%。
  参保职工患大病住院政策范围内费用超过统筹基金支付限额以上部分,大额医疗救助基金再按一定比例给予救助。10—25万元(含)部分,按90%补助,25—35万元(含)部分,按60%补助,35万元以上按50%补助,上不封顶。
  参保职工如何办理转诊转院手续?费用如何结算?
  参保人员因病确需转诊转院治疗的执行分级医疗和逐级转诊制度。先市内后市外,先省内后省外。
  (1)参保人员患病需要在市直定点医院之间转院治疗的,须填写《泰安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》,由首诊医院提出转诊转院意见,经转往医院医疗保险科(室)审核同意后实施,2日内由转往医院报市医疗保险处备案。
  (2)参保人员患病确需转往市外医院就医的,须经泰安市中心医院、解放军第八十八医院、泰山医学院附属医院、泰安市中医医院科主任提出转诊意见,填写《泰安市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》,由医院医疗保险科(室)审核登记,报市医疗保险处批准后执行。其中,转院到我省确定的异地联网结算医院住院的,参保人员按照以上规定到市医疗保险处办理转诊转院手续,并领取《山东省异地就医备案表》,持该备案表按照山东省社保局有关规定到异地就医医院就医结算。
转诊转院或急诊住院,在市外非联网医院发生的费用,患者出院后及时携带住院病历复印件(医院主管科室盖章)、有效报销凭证、费用明细清单、转诊转院备案表等材料到市医疗保险处办理结算。发生的费用,个人先自付8%,并执行三级医院的起付标准,其余部分按本市三级医院就医待遇标准执行。
  如何享受基本医疗保险意外伤害住院待遇?
  如发生无第三方责任意外伤害需住院治疗的,需填写《泰安市基本医疗保险意外伤害住院备案表》、《泰安市基本医疗保险意外伤害住院报销个人承诺书》,提供单位出具的证明材料,报入住定点医疗机构医疗保险办公室(科)审核盖章后,并于3日内持以上材料及门诊病历、伤情经过证明材料到参保地医疗保险经办机构确认备案后,方可享受基本医疗保险意外伤害住院待遇。
  门诊慢性大病待遇标准是如何规定的?
  计30种,其中恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、血友病为甲类病种,暂不实行限额管理;其它26种慢性大病为乙类病种,实行限额管理。患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,600元以上、基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分,甲类病种在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例给予补助;乙类病种分别按80%、85%的比例给予补助。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助。
  如何申请门诊慢性大病补助?长期居住外地,如何办理异地门诊慢性大病补助?
  市直职工申请门诊慢性大病待遇的参保人员,须携带社会保障卡、《门诊慢性大病补助申请表》一式两份、参保人员一年内在二级以上医疗保险定点医院住院病历复印件(须由医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章)及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单等材料,到参保地指定的门诊慢性大病定点医院(精神病种到专科医院)相关临床科室,由具备门诊慢性大病诊疗资格的医保医师按照门诊慢性大病鉴定标准进行审核,填写诊断结果,科主任签字确认,报送定点医疗机构医疗保险办公室初审。定点医疗机构医疗保险办公室在本院组织专家组,按鉴定标准严格初审。初审合格的于每个季度第一个月1-10日(节假日顺延,甲类病种不受时间限制),将上述材料报送参保地医疗保险经办机构。经集中查体鉴定合格者,发放《城镇职工基本医疗保险门诊慢性大病医疗证》,参保人员从发证之日起享受门诊慢性大病补助待遇。
  长期居住外地,可在批准就医的两家异地就医医院选择一家作为门诊慢性大病定点医院,申请程序参照参保地的规定。
  大病保险特药待遇是如何规定的?
  2017 年起,对参保人员使用《山东省人力资源和社会保障厅关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》(鲁人社字[2016]426号)中所列18种药品,年度累计负担超过起付标准以上的部分,按比例进行补偿。起付标准为2万元,起付标准以上的部分,职工大病给予60%的补偿。一个医疗年度内,大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。
  如何申办大病特药待遇?
  参保患者提出申请,填写《泰安市大病保险特药使用申请及评估表》,同时提供:身份证原件及复印件、相关医疗文书(包括诊断证明、基因检测报告(必要时)、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等)。经定点医疗机构责任医师评估,定点医疗机构医保管理部门审核同意,报送参保地医疗保险经办机构确认备案后,方可享受特药待遇。
特药待遇自核准之日起生效,待遇享受期1年。期满后仍需继续享受特药待遇的,须重新评估确认。
  一个医疗年度内,参保患者可选择1家特药定点医疗机构或1家特药定点药店购药。参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。
  大病特药费用如何结算?
  大病保险政策自2017年1月1日起实施,分两个阶段进行。
  (1)第一阶段。在特药纳入信息系统管理前,经参保地医疗保险经办机构备案的参保患者,2017年1月1日后发生的、备案前在原渠道购药的,特药费用采取现金结算方式,即先由个人支付,再到参保地医疗保险经办机构审核报销。报销时要提供病历、处方、发票等资料,报销标准不超过省确定的谈判价格。备案后,要在我市确定的定点医药机构购药。
  (2)第二阶段。特药纳入医保信息系统管理后,在定点医疗机构发生的费用实行联网即时结算。定点药店购药费用暂不联网结算,由参保人员先行垫付,每季度第一个月持《泰安市大病保险特药使用申请及评估表》、发票、病历、处方等资料到参保地医疗保险经办机构申请报销。特药外的其他医疗费用按原渠道结算。
  门诊统筹待遇是如何规定的?
  享受职工医保门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,支付限额以内的,每次就诊个人先自付20元,剩余部分支付限额以内统筹基金按60%的比例支付,一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元。


  
发布人:宣传科
发布部门:泰山医学院附属医院
发布日期:2017/6/6
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